Антиагрегантное действие аспирина

Антиагрегантное действие аспирина

Антиагреганты — препараты, препятствующие агрегации и адгезии.

— ацетилсалициловая кислота (ингибирует циклооксигеназу, а значит, и образование тромбоксана А2 в тромбоцитах);

— дипиридамол (ингибирует фосфодиэстеразу, что сопровождается увеличением содержания аденозина, сосудорасширяющим и аптиагрегантным эффектом);

— тиклопидин и клопидогрел (блокируют АДФ и препятствуют активации гликопротеиновых комплексов);

— иитегрины (иптегрилин, ламифибаи и др.) — ингибиторы гликопротеиновых рецепторов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) успешно используется в медицинской практике почти сто лет. В 1953 г. Калган опубли-

ковал первое сообщение о применении аспирина для профилактики и лечения ИБС, с тех пор препарат прочно занимает лидирующее место среди антитромботических средств.

Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и эндотелиальных клеток, подавляя образование тромбок-сана А2, а в случае применения больших доз — простациклина. В течение 1 ч после однократного приема внутрь аспирин уменьшает способность тромбоцитов к агрегации. Поскольку зрелые тромбоциты ие продуцируют циклооксигеназу, антиагрегацион-ный эффект сохраняется на протяжении всего времени их существования, т. е. не менее 5 дней. Хотя антиагрегантное действие аспирина развивается быстро и отличается продолжительностью, он блокирует только один (связанный с образованием цик-лооксигеназы) механизм агрегации тромбоцитов.

Предполагают, что благоприятный эффект аспирина у боль ных с ИБС связан также с его влиянием на распространение коллагена в миокарде.

При отсутствии противопоказаний аспирин — обязательный компонент экстренной медицинской помощи в случае подозрения на острый коронарный синдром или инфаркт миокарда (глава 6).

При стабильном течении ИБС аспирин назначают по 100— 125 мг внутрь 1 раз в сутки через день; при обострении заболевания — по 250-325 мг 1 раз в сутки ежедневно.

При оказании экстренной помощи больным с острым коронарным синдромом незамедлительно дают разжевать 325-500 мг аспирина.

Для предотвращения ульцерогенного действия используют форму ацетилсалициловой кислоты, растворимую в кишечнике, в частности аспирин Кардио.

Аспирин принимают после еды и запивают большим количеством жидкости.

При лечении аспирином дополнительные меры контроля без специальных показаний не требуются.

Побочные эффекты: кровотечения, аллергические реакции (сыпь, анафилактический шок), бронхоспазм, желудочно-ки шечные расстройства (тошнота, рвота, боль в эпигастральной области). Вероятность диспепсических расстройств снижается при назначении аспирина в малых дозах или использовании таблеток, растворяющихся в кишечнике. Прием значительных доз аспирина потенцирует артериальную гипертензию.

Противопоказано назначение аспирина при внутреннем кровотечении, эрозивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, повышенной чувствительности к препарату.

Примечание. Чувствительность к антиагрегантному действию аспирина может быть существенно снижена.

Дипиридамол (курантил) по механизму действия является ингибитором фосфодиэстеразы; повышает содержание аденози-на в плазме, обладает сосудорасширяющими и антиагрегантны-ми свойствами,

Как показали исследования (ESPS-1, ESPS-2), по эффективности снижения развития ишемических транзиторных атак, инсультов и летальности при цереброваскулярной патологии дипиридамол близок к аспирину; при совместном их применении результативность лечения повышается.

Рекомендуют использовать дипиридамол в предоперационном периоде (в частности, перед АКШ) и у больных с протезами клапанов сердца для профилактики тромбоэмболии (в сочетании с варфарином).

Дипиридамол назначают внутрь по 75 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости и хорошей переносимости препарата суточную дозу увеличивают до 450 мг.

Перед АКШ препарат назначают за 2 сут до операции с последующим переходом на аспирин.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, дискомфорт и боли в эпигастральной области, сыпь.

При тяжелом стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий и наличии значительного количества коллатералей возможно развитие синдрома обкрадывания.

Противопоказано назначение курантила при повышенной чувствительности к препарату, остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда.

Тиклопидин (тиклид) — производное тиенопиридина, тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, потенцированную АДФ, а также другими факторами (арахидоиовая кислота, коллаген, тромбин и пр.). Полагают, что тиклид взаимодействует с глико-протеиновыми рецепторами тромбоцитов GP Ilh/IIIa, а значит, блокирует агрегацию тромбоцитов и на ее конечной стадии.

Терапевтический эффект тиклида развивается лишь на 5-е сутки, поэтому препарат не используют в неотложных ситуациях.

Период полувыведения тиклида — примерно 96 ч, у пожилых пациентов этот показатель увеличен; антиагрегантное действие препарата сохраняется в течение 10 дней после его отмены.

Назначают внутрь по 250 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется принимать препарат во время еды.

Побочные эффекты проявляются повышенной кровоточивостью, агранулоцитозом, тромбоцитопенией, лейкопенией, диареей, болью в животе, повышением активности трансаминаз, холе-статической желтухой, сыпью.

Противопоказано назначение тиклида при геморрагических диатезах, склонности к кровотечениям (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические инсульты), заболеваниях крови (при которых увеличивается время кровотечения), лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитозе в анамнезе, повышенной чувствительности к препарату.

Примечание. В первые 3 месяца лечения необходимо следить за показателями периферической крови (нейтропеиия, агранулоцитоз). Одновременное назначение тиклида с антикоагулянтами и антиагрегантами требует дополнительного контроля.

Следует предупреждать пациентов, что при появлении лихорадки, ангины, язвенных поражений слизистых оболочек полости рта они непременно должны поставить об этом в известность лечащего врача.

Клопидогрел (плавике) — производное тиенопиридина, по механизму действия близок к тиклопидину, но существенно эффективнее и безопаснее последнего.

Плавике преимущественно подавляет АДФ-индуцирован-ную агрегацию тромбоцитов и, вероятнее всего, влияет на их рецепторы GP ПЬ/Ша.

Назначают внутрь по 75 мг 1 раз в сутки (утром).

По данным крупного исследования CAPRIE, плавике эффек тивнее, чем аспирин, предупреждает развитие ишемического инсульта, инфаркта миокарда и снижает смертность от сердечнососудистых заболеваний.

Побочные эффекты наблюдаются реже, чем при использовании тиклида; важно, что клопидогрел, по-видимому, не вызывает нейтропению.

Противопоказания аналогичны таковым у тиклопидина.

Г.А. Барышникова, "Кремлевская медицина. Клинический вестник" 2, 1999г

Ровно 100 лет назад 1 февраля 1899 г. впервые была рекомендована для клинического применения ацетилсалициловая кислота, которая на долгие годы стала эталонным нестероидным противовоспалительным препаратом, с успехом применяющимся как противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее средство. В 60-е годы было выявлено еще одно чрезвычайно важное действие ацетилсалициловой кислоты (АСК) — способность тормозить агрегацию тромбоцитов. В основе антиагрегантного действия АСК лежит необратимое связывание фермента циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза из арахидоновой кислоты индукторов агрегации тромбоцитов: простагландинов (Pg) G2, H2 и тромбоксана А2 (ТхА2), являющегося, как известно, мощным вазоконстриктором и проагрегантом. Кроме того, АСК блокирует реакцию освобождения тромбоцитов, в результате которой выделяется большое количество субстанций, также способных вызывать агрегацию тромбоцитов, таких, как АДФ, серотонин, фактор активации тромбоцитов и др.

Причем, если первоначально способность угнетать функцию тромбоцитов была установлена для больших доз АСК (1-1,5 г/сут), то позже было показано, что в отличие от обезболивающего и жаропонижающего действия, требующего применения сравнительно больших доз, угнетающее действие на функцию тромбоцитов проявляется уже при приеме 30-50 мг/сут. В этих дозах АСК эффективно ингибирует тромбообразование на поврежденном эндотелии сосудистой стенки, предотвращая рост тромбоцитарного тромба. Причем, поскольку АСК подавляет циклооксигеназу необратимо, антиагрегантный эффект сохраняется на протяжении жизненного цикла тромбоцита, т.е. 5-7 дней. Способность необратимо блокировать циклооксигеназу тромбоцитов выгодно отличает АСК от ряда других антитромбоцитарных препаратов, продолжительность действия которых не превышает нескольких часов.

Читайте также:  Summer time 90 капс

Нестабильная стенокардия.

В нескольких больших проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях была доказана высокая эффективность АСК у больных с нестабильной стенокардией (НС). По данным исследования Госпиталя ветеранов (США), в которое было включено 1 266 больных, через 3 месяца приема АСК риск смерти и инфаркта миокарда (ИМ) снизился на 41% по сравнению с больными, получавшими плацебо. В Канадском многоцентровом исследовании у 555 больных с НС сравнили эффективность АСК (1 300 мг/сут), сульфинпиразона (800 мг/сут), их комбинации и плацебо. При терапии АСК было отмечено снижение риска смерти и развития ИМ на 51%, тогда как сульфинпиразон не повлиял существенно на течение и исходы НС. Еще более впечатляющими оказались результаты другого Канадского исследования, согласно которым при назначении АСК (650 мг/сут) риск развития ИМ снизился на 72%. Важно отметить, что в исследовании RISK (Research on Instability in Coronary artery disease, 1991) при назначении АСК в дозе 75 мг/сут больным НС риск развития ИМ и смерти за 3-12 месяцев наблюдения уменьшился на 48-64%, т.е. в 2,5-3 раза. Однако в данном исследовании различия в летальности по сравнению с группой больных, получавших плацебо, стали проявляться с 5-го дня приема препарата. Это связали с низкой начальной дозой АСК и сделали вывод о необходимости приема в первые несколько дней от развития клиники нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда АСК в дозе 325 мг/сут.

Острый инфаркт миокарда.

Эффективность АСК у больных острым инфарктом миокарда была изучена в многоцентровом (417 центров!) рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании ISIS-2 (1988), в которое было включено 17 187 больных. В данном исследовании изучалась сравнительная эффективность АСК (160 мг/сут), стрептокиназы (1,5 млн ЕД в течение 1 часа) и их комбинации. Больные, которым не назначалась ни АСК, ни стрептокиназа, составили контрольную группу. Эффективность АСК оказалась сопоставимой с эффективностью стрептокиназы (смертность в течение 35 дней наблюдения снизилась по сравнению с контрольной группой соответственно на 25% и 23%), в то время как эффективность комбинации указанных препаратов оказалась особенно высока — смертность снизилась на 42%. На фоне приема АСК по сравнению с контрольной группой значительно уменьшилась вероятность рецидива ИМ и нефатального ишемического внутрибольничного инсульта (без увеличения риска геморрагического инсульта).

Вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда.

По данным многочисленных исследований, назначение АСК в течение длительного времени после перенесенного ИМ снижает смертность на 31%, частоту нефатального ИМ — на 31%, частоту нефатального инсульта — на 42%. В целом риск развития смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений при назначении АСК уменьшился на 25%.

Стабильная стенокардия напряжения.

По данным P.Ridker и соавт. (1991), при приеме АСК в дозе 325 мг через день в течение 6 лет у больных со стабильной стенокардией без ИМ и инсульта в анамнезе риск развития ИМ снизился на 87%.

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

Не получено окончательного ответа на вопрос о том, следует ли назначать АСК с целью первичной профилактики ИБС, поскольку данные, полученные в широкомасштабных исследованиях врачей в США (22 000 здоровых мужчин) и Великобритании (более 5 000 мужчин), оказались противоречивыми. Если в Американском исследовании были получены данные о достоверном снижении частоты развития нефатального ИМ (на 44%), то в Британском частота нефатального ИМ под воздействием АСК практически не изменилась. Важно отметить, что в обоих исследованиях увеличилась, хотя и недостоверно, частота развития нефатального инсульта. В связи с этим было принято решение ограничить применение АСК с целью первичной профилактики ИБС случаями высокого риска развития ИМ (сочетание нескольких факторов риска развития ИБС, например курение, гиперлипидемия, исключая неконтролируемую артериальную гипертонию) у здоровых лиц старше 50 лет при отсутствии противопоказаний. Интересно отметить, что в Американском исследовании доза АСК составила 325 мг через день, в Британском — 500 мг/сут, что некоторыми авторами было расценено, как доказательство большей антитромбоцитарной активности меньших доз АСК, продемонстрированной ранее в эксперименте.

По данным недавно завершившегося исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment), в тех случаях, когда больные помимо эффективной гипотензивной терапии получали АСК в дозе 75 мг/сут, риск развития фатальных и нефатальных ИМ снижался на 36%, летальность от коронарных осложнений снижалась на 15%. Частота развития инсультов при этом не возрастала.

Проходимость шунтов после аортокоронарного шунтирования.

В длительных (6-12 месяцев) контролируемых исследованиях доказана эффективность в плане предотвращения окклюзий аортокоронарных шунтов комбинации АСК с дипиридамолом. Важно отметить, что эффект АСК в виде монотерапии не отличался от эффекта комбинации АСК с дипиридамолом. По данным завершившегося в 1994 г. исследования Antipllateled Trialist"s Colaboration, АСК, будучи назначенной в дозе 100-150 мг/сут до операции или в первые сутки после операции АКШ, на 50% снижает частоту развития тромбозов шунтов, не увеличивая при этом послеоперационную кровопотерю. При более позднем начале терапии (через 3 дня после аортокоронарного шунтирования) ни АСК, ни непрямые антикоагулянты не предупреждали окклюзии венозных шунтов. При назначении АСК после проведения баллонной ангиопластики и операций на периферических артериях также отмечено снижение риска окклюзий коронарных и периферических артерий.

Ишемический инсульт.

Около 85% от всех инсультов являются ишемическими, причем в подавляющем большинстве случаев по своей природе являются тромбоэмболическими. Реже тромбы образуются в левых отделах сердца: в левом предсердии при митральном стенозе, в левом желудочке после перенесенного трансмурального ИМ с развитием аневризмы либо на клапанах сердца при эндокардите или после протезирования клапанов. Чаще тромбы образуются в пораженных атеросклерозом сонных или крупных внутримозговых артериях с последующей окклюзией дистальных мозговых артерий. Профилактическая эффективность АСК в виде монотерапии или в комбинации (с дипиридамолом или сульфинпиразоном) после перенесенного ишемического инсульта либо динамического нарушения мозгового кровообращения изучалась в 10 контролируемых исследованиях. При длительном (в течение 2-3 лет) приеме антиагрегантов отмечено снижение риска повторного нарушения мозгового кровообращения, развития инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых осложнений на 25%. Сходные результаты были получены и в других исследованиях (Swedish Aspirin Low-Dose Trial и Dutch TIA Trial). В 1991 г. были опубликованы результаты крупного исследования, проведенного в Великобритании. В этом исследовании дозы АСК 300 мг/сут и 1200 мг/сут оказались одинаково эффективными: через 4 года частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность оказались в группе больных, леченных АСК, на 18% ниже. В другом исследовании оказались сопоставимыми по эффективности дозы АСК 30 мг/сут и 283 мг/сут, хотя при использовании АСК в дозе 30 мг/сут для достижения максимального антитромбоцитарного эффекта требовалось несколько дней.

Читайте также:  Myfitnesspal как пользоваться

Учитывая высокую летальность и инвалидизацию при ишемических инсультах, у лиц с высоким риском их развития, в частности при транзиторных ишемических атаках, обосновано применение АСК с профилактической целью.

Атеросклероз артерий нижних конечностей.

При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей (перемежающаяся хромота) многие авторы рекомендуют назначать небольшие дозы АСК с целью снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, имеются данные о том, что при назначении антиагрегантов замедляется прогрессирование периферического атеросклероза.

Мерцательная аритмия.

У больных с постоянной формой мерцательной аритмии назначение АСК в дозе 75 мг/сут привело к снижению риска развития ишемического инсульта на 18%, при увеличении дозы АСК до 325 мг/сут снижение риска развития ишемического инсульта составило 44%. Поскольку эффективность непрямых антикоагулянтов в плане предотвращения тромбоэмболических эпизодов оказалась выше эффективности АСК, при наличии у больных с мерцательной аритмией тромбоэмболических эпизодов в анамнезе предпочтительно назначение этим больным непрямых антикоагулянтов. Однако у больных моложе 65 лет, не страдающих сахарным диабетом, без тромбоэмболических осложнений и эпизодов дисциркуляции мозгового кровообращения в анамнезе, а также у лиц с противопоказаниями к применению непрямых антикоагулянтов может быть с успехом применен АСК в дозе 325 мг/сут.

Беременность.

Широко известен факт, что нестероидные противовоспалительные препараты и АСК в дозах, достаточных для оказания обезболивающего и противовоспалительного эффекта, в том числе при назначении незадолго до родов, способны на 7-10 дней задерживать наступление родов и вызывать геморрагические осложнения у новорожденного. Однако сравнительно недавно было показано, что в основе развития преэклампсии (тяжелого осложнения беременности) лежит дисбаланс между ТхА2 и простациклином. Простациклин оказывает вазодилатирующее и антиагрегантное действие, снижает сократимость матки и улучшает плацентарный кровоток. ТхА2 действует диаметрально противоположным образом. При преэклампсии обнаруживается снижение синтеза простациклина наряду с избыточным образованием ТхА2. Избыток ТхА2 вызывает спазм сосудов, оказывает проагрегантное действие с развитием синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и в итоге с развитием преэклампсии, основными симптомами которой являются головная боль, расстройства зрения, протеинурия, отеки, тяжелая артериальная гипертония. При этом, как правило, развивается маточно-плацентарная ишемия с нарушением внутриутробного развития и даже гибелью плода. Клинические наблюдения свидетельствуют, что назначение небольших (50-100 мг/сут) доз АСК в конце первого триместра беременности устраняет дисбаланс между ТхА2 и простациклином, снижая риск развития преэклампсии. В связи с этим ряд авторов считают необходимым назначение небольших доз АСК в указанные сроки всем женщинам с повышенным риском развития преэклампсии. Факторами риска развития преэклампсии являются артериальная гипертония (существовавшая ранее или возникшая в первом триместре беременности), первая беременность у женщины старше 32 лет, преэклампсия или эклампсия в анамнезе и др.

Таким образом, АСК должна назначаться во всех случаях острого ИМ и НС; при отсутствии противопоказаний при хронических формах ИБС (стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда), после операции аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики, после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки, при стенозирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, риске развития преэклампсии у беременных. В последние годы сфера применения низких доз АСК была расширена за счет такого заболевания, как антифосфолипидный синдром, связанный с наличием антифосфолипидных антител. К важнейшим клиническим проявлениям антифосфолипидного синдрома относят развитие венозных и артериальных тромбозов различной локализации, привычные выкидыши, тромбоцитопению. Для профилактики рецидивирующих тромбозов при этом заболевании используется АСК в малых дозах в течение длительного времени. Во всех этих случаях препаратом выбора является АСК в кишечнорастворимой форме, уменьшающей риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Какова должна быть доза АСК?

Как уже отмечалось, АСК, блокируя циклооксигеназу тромбоцитов, приводит к снижению синтеза ТхА2, вызывающего агрегацию тромбоцитов. Одновременно АСК уменьшает продукцию в сосудистой стенке Pg12 (простациклина), оказывающего сосудорасширяющее и антиагрегантное действие. Однако циклооксигеназа тромбоцитов и эндотелия обладает разной чувствительностью к АСК. Показано, что в дозе 50-100 мг АСК эффективно подавляет синтез ТхА2 в тромбоцитах, в меньшей степени влияя на образование в эндотелии простациклина. Кроме того, если образование ТхА2 блокируется на длительный период (5-7 дней), т.е. антиагрегантный эффект АСК сохраняется на протяжении жизненного цикла тромбоцита, то действие АСК на синтез простациклина менее продолжительно, поскольку клетки эндотелия способны ресинтезировать фермент циклооксигеназу.

Доза АСК в различных исследованиях составляла от 30 до 1500 мг, причем, по данным мета-анализа 49 исследований, низкие дозы АСК (ниже 325 мг/сут) оказались не менее эффективными в плане предотвращения сердечно-сосудистых осложнений, чем высокие дозы (900-1500 мг/сут), но естественно, при применении меньших доз АСК уменьшается раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт, снижается вероятность развития геморрагических осложнений.

АСК в какой лекарственной форме предпочесть при длительном приеме в качестве антиагреганта?

Учитывая, что наиболее частыми побочными явлениями, вынуждающими больных отказываться от приема АСК, являются желудочно-кишечные расстройства, понятен интерес клиницистов к лекарственным формам АСК, при применении которых побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта сведены к минимуму.

Применительно к повреждающему действию АСК на слизистую желудочно-кишечного тракта можно говорить о местном и системном действии. Системный эффект не зависит от пути введения АСК и неотъемлем от основного фармакологического действия — ингибирования циклооксигеназы с последующим ингибированием синтеза простагландинов Е2 и F2a, обеспечивающих защиту слизистой желудка. Местный эффект заключается в прямом повреждающем действии АСК на слизистую желудка, особенно при осаждении на ней нерастворившихся крупиц АСК. Местного повреждающего действия на слизистую желудка лишены кишечнорастворимые формы АСК.

Читайте также:  Айдолы кореи девушки

Следует помнить, однако, что при использовании АСК в кишечнорастворимой форме, достижение пика концентрации запаздывает на 2 часа. Это становится существенным только при развитии острого коронарного тромбоза с развитием ИМ или нестабильной стенокардии. В этих ситуациях, чтобы добиться быстрого и выраженного антитромбоцитарного эффекта, можно однократно принять АСК в быстрорастворимой шипучей форме либо разжевать 2 таблетки АСК в кишечнорастворимой форме. При необходимости же длительного регулярного приема важна не столько скорость наступления эффекта, сколько снижение частоты и выраженности желудочно-кишечных побочных явлений.

Т­ромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно-сосудистых осложнений. В патогенезе ишемических болезней органов и систем человеческого организма: ишемической болезни сердца (ИБС) [острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда

Т­ромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно-сосудистых осложнений. В патогенезе ишемических болезней органов и систем человеческого организма: ишемической болезни сердца (ИБС) [острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда (ИМ)], ишемического мозгового инсульта, гангрены конечностей и других нарушений кровоснабжения органов и тканей — значительное место занимают воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы, замедление кровотока, дисбаланс свертывающей и противосвертывающей системы и нарушение реологических параметров крови.

При повреждении эндотелия сосудов различной этиологии происходит формирование тромба и вследствие этого — критическое сужение просвета сосудов или его полное закрытие (частичная или полная окклюзия). В нарушениях реологических параметров крови агрегационное состояние тромбоцитов и эритроцитов играет ведущую роль [1, 6, 8, 10, 17].

Современное лечение и профилактика сердечно-сосудистых осложнений, в частности ИМ, невозможны без четкого представления механизмов тромбообразования, материальным субстратом которого являются тромбоциты, эритроциты, фибриноген. ИМ — ишемический некроз сердечной мышцы — в 95% случаев развивается в результате формирования тромба в коронарной артерии, что подтверждается данными аутопсии среди умерших в первые 3 ч от начала развития болевого синдрома и результатами коронарографического исследования у больных, поступивших в стационар в первые часы развития миокардиальной катастрофы [10].

В процессе тромбообразования тромбоцит проходит четыре стадии: активация, высвобождение активных биологических веществ (тромбоксаны, аденозиндифосфат АДФ, серотонин, гликопротеиновые (ГП) рецепторы — IIb/IIIa), агрегация и адгезия. Эти процессы (макро- и микротромбообразование) особенно бурно проявляются при дестабилизации коронарного кровотока — ОКС,, включая ИМ. В основе макро- и микротромбообразования лежат механизмы, стимулирующие агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов — наличие ускоренного, турбулентного тока крови в суженном атеросклеротической бляшкой участке сосуда, что способствует повреждению эндотелия (с развитием эндотелиальной дисфункции) и «обнажению» коллагена, одного из главных факторов агрегации и адгезии тромбоцитов. Тромбоциты вступают в контакт с субэндотелиальным слоем, в частности с главным стимулятором адгезии — коллагеном, образуют отростки с образованием тромбоцитарных конгломератов (агрегация) и приклеиваются (адгезия) на этих участках, создавая белый тромб.

Активация тромбоцитов осуществляется катехоламинами, тромбином, АДФ, серотонином, коллагеном, тромбоксаном А2 — продуктом метаболизма арахидоновой кислоты.

В результате активации тромбоцитов происходит высвобождение из последних биологически активных веществ (АДФ, тромбоксан А2, серотонина) и лабилизация мембраны тромбоцита с образованием ГП-рецепторов IIb/IIIa под действием АДФ и тромбоксана А2.

Агрегация тромбоцитов — образование тромбоцитарных конгломератов в плазме крови — происходит при активации и взаимодействии ГП-рецепторов IIb/IIIa через образования фибриновых мостиков между тромбоцитами.

Адгезия — прилипание тромбоцитарных конгломератов к поврежденной интиме сосудов — контролируется фактором Виллебранда.

Таким образом, активация тромбоцитов — ключевой момент в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды), поэтому антиагрегационная терапия является патогенетически обоснованной.

В настоящее время выделяют четыре группы антитромбоцитарных препаратов, в основе разделения которых лежат принципы доказательной медицины, учитывающие эффективность и наличие побочных действий. Первая группа антитромбоцитарных препаратов, применение которых не рекомендуется для практической кардиологии вследствие отсутствия доказательной основы преимуществ перед Аспирином, неэффективности и потенциальной опасности: сульфинпиразон, дипиридамол, простациклин, блокаторы синтетазы тромбоксана А2, антагонисты рецепторов тромбоксана А2, препараты ингибиторов рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов для приема внутрь. Вторая группа, составляющая основу современной антитромбоцитарной терапии, — ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ): ацетилсалициловая кислота (АСК) — Аспирин. Третья группа — тиенопиридины (клопидогрел — Плавикс, тиклопидин — Тиклин). Четвертая группа — блокаторы ГП-рецепторов IIb/IIIa для внутривенного применения (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, фрамон) [1, 3, 8, 9, 11, 12].

АСК используется в медицинской практике более ста лет. Начиная с 1980-х годов, Аспирин активно применяется в клинической практике при лечении ОКС с целью предупреждения развития ИМ. Проведено несколько значительных исследований (VA, RISC, ISIS-2), которые убедительно продемонстрировали способность Аспирина снизить риск развития острого ИМ и смерти от острой коронарной недостаточности на 41–70%. В 2002 г. Antithrombotic Trialists Collaboration опубликовала данные крупнейшего метаанализа результатов 287 рандомизированных клинических исследований, охвативших 135000 пациентов. Полученные данные свидетельст­вуют о преимуществах Аспирина у пациентов с высоким риском развития осложнений. В метаанализе убедительно показано, что применение высоких доз Аспирина (500–1500 мг) не имеет преимуществ в терапевтической эффективности по сравнению со средними (160–325 мг) и низкими (75–150 мг) дозами и довольно часто сопровождается побочными дейст­виями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подобные результаты легли в основу постулата: оптимальная доза Аспирина для длительной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с высоким риском находится в пределах 75–150 мг/сут [1, 4, 8, 11, 13, 17].

Американская диабетологическая ассоциация рекомендует применять АСК в дозе от 81 до 325 мг для вторичной профилактики поражений крупных сосудов у больных диабетом старше 30 лет, сочетающегося с компонентами метаболического синдрома: избыточной массой тела (> 120% от идеальной массы тела, индекс массы тела (ИМТ) > 28 для женщин и > 27,3 для мужчин), атерогенной дислипидемией (триглицериды > 250 мг%, холестерин липопротеидов низкой плотности > 130 мг% и холестерин липопротеидов высокой плотности

А. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Князева, кандидат медицинских наук
С. А. Мацевич
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Ссылка на основную публикацию
Анжелина джоли похудела
Актриса потеряла несколько килограммов из-за тяжелого развода и продолжает терять вес Анджелина Джоли, самая красивая женщина мира по версии почти...
Аманда лир фото до и после
-Цитатник Я о любви спою. Художник Грант Сукиасян За счастье просто жить Я принимаю данность. ஐ♥Ты так изысканна. Giuseppe Armani♥ஐ...
Американо с сиропом калорийность
Ты мужественно отказалась от пирожных и хлеба, но перед запахом свежесваренного кофе с утра устоять не можешь? Давай выясним, сколько...
Анимал пак для суставов и связок
Animal Flex от Universal Animal Flex разработан, чтобы сделать ваши суставы и связки более крепкими и чтобы защитить их от...
Adblock detector